入校お申し込み

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WEB入校お申込み　（通学コース）

※合宿・自動二輪・限定解除につきましては、WEBでの申し込みは
　できません。お電話ください。　
※キャンペーン中または特別プランとの併用 はできません。


下記入力フォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。


●メールアドレスは半角英数字で入力してください。
●ご送信いただいてからご返答までに2～3日いただく場合がございます。　

入力フォーム（通学コース）
お名前（必須）
ふりがな 
性別  男
 女
生年月日（必須） 年月日
郵便番号
住所（必須）

※マンション名、部屋番号まで正確にご記入ください
連絡の取れる電話番号（必須）
※入校に関する手続きや確認のためにお電話させていただく場合がございます。
　ご本人様に連絡可能な電話番号をご入力ください(携帯電話・PHS可)
メールアドレス（必須）
※半角英数字
※携帯電話でメール受信拒否設定をされている方は、設定解除にするか
　ドメイン指定受信にて@以下を、gamaji.jpと入力、登録してください。
保護者等の承諾 
 ※未成年者の方は保護者等の承諾を得て、この欄に記入してください。
　(入校当日、承諾印が必要です。)
保護者名
続柄　　
現在お持ちの免許（必須） なし
 原付
 自動二輪
 その他
取得希望車種（必須） 普通AT(オートマチック)
 普通MT(マニュアル)
ご入校希望日（必須） 入校式の実施日をご確認の上、ご希望の日時を選択してください。


月 日
※お申し込み日（本日）より3日後以降をご指定ください。
※入校式の行われない日を選択された場合、当校からご連絡の上、入校日を変更していただきます。
学校名
※高校、専門学校、短大、大学等
確認事項（必須） 1.蒲郡自動車学校の指定するすべての教習課程を受講します。
2.消費税又は教習内容の改定等により、料金及び特典等を改定することに同意します。
3.かかとの高い靴・サンダル・クロックス等での教習・通学並びにつけ爪・刺青・タトゥーはしません。
4.カラーコンタクト・カラコンサークルレンズは蒲郡自動車学校で撮影する顔写真及び持ち込む顔写真に使用しません。
5.上記のほか蒲郡自動車学校の決まりごとに違反、その他風紀を乱す行為をした場合は、退校その他の処分を受けても異議ありません。
6.教習等、自らの不注意により生じた事故等に関しては、すべて自らの責任において措置するとともに蒲郡自動車学校の加入保険に定める範囲内の補償に同意します。学校へご迷惑をかけません。
7.途中解約の場合は、申込金・入学金・教習受講済料金を請求され、もしくは返金されなくても異議申し立てしません。
8.教習開始後、普通車・自二車は9ヶ月、限定解除は3ヶ月以内に教習を終了しない場合は、教習が無効となり上記7と同様の扱いとなっても異議申し立てしません。
9.未成年の喫煙、原付・自動二輪等の改造車での通学が発覚した場合には、即時退校処分となっても異議申し立てしません。

確認事項に同意します。

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0533-69-1241

【月～金】9:30 ～ 19:00【土】9:30 ～ 17:00

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    【月～金】9:30～19:00【土】9:30～17:00

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